자궁근종 로봇수술 다빈치 실비보험 미지급 조심하세요.

많은 여성분들이 자궁근종이라는 질환을 가지고 계시다고 합니다. 저희 어머님 또한 7년 정도 전에 질환을 진단받았습니다. 그동안 추적검사를 진행하다가 이번에 자궁근종 로봇수술로 다빈치 로봇수술을 받으시고, 현재 보험사로부터 실비보험 미지급 상태에 있습니다. 저희가 실수를 한 부분이 있거나 정확히 짚고 가야 할 부분에 대해서 생각해 보면서 글을 남기고 새로운 정보나 결과가 나오면 수정하도록 하겠습니다. 

목차

[ 2023년 12월 13일 최신 업데이트 된 글입니다 ]

자궁근종이란

자궁근종은 자궁에 생기는 종양입니다. 여성에게서 흔하게 발생하며, 위치에 따라 장막하, 근층내, 점막하 근종으로 나뉜다고 합니다. 대부분의 환자들은 증상이 없지만 통증이나 과다월경을 겪이도 한다고 합니다. 폐경기 이후 많은 여성분들이 근종의 사이즈가 줄어든다고 합니다. 하지만 이점이 수술의 적응증이 되지 않는 경우는 아니라고 합니다.

자궁근종 로봇수술 날짜별 정리

2016~2017

약 6~7년 전 쯤 건강검진 세터에서 자궁근종으로 진료 의뢰서를 받음.
이대목동대학병원에 내원하였더니 자궁적출을 권고받음.
자궁적출은 두려운 마음에 매년 추적검사를 하기로 함.

2023.04.01

건강검진 추적검사를 하기 위해 내원.
다발성에 작아지지 않은 근종으로 해당 근종으로 인하여 장기도 안 좋아질 수 있으니 수술을 권유하며 상급의료원 내원을 권고받음.

2023.04.14

허리요통과 자궁출혈이 발현하여 로봇수술이 자궁을 적출하지 않을 수 있고 회복이 빠르고, 신기술로 안전하다고 하여 수술을 권유받았기에 H 보험사 콜센터에 해당 수술이 보상이 가능한지 문의함.
보험사에서는 자궁근종 로봇수술에 대하여 보상이 가능하다고 함.

2023.05.04

건강검진센터에서 자궁근종에 대한 소견으로 상급병원 진료를 위해 진료의뢰서를 발급받음.

2023.05.05~2023.05.08

여성병원에서 05월 06일 다빈치 로봇하 근종절제수술을 받고 입퇴원함.
상세불명의 자궁의 평활 근종        D259
상세불명의 이상 자궁 및 질 출혈   N939
상기 질병코드를 진단받았으며, 0.5~3cm 근종 10개 이상제거함. ss~in, SM type 들 모두 있었음.
50대에 출혈이 있는 근종이라 불가피하게 자궁근종 로봇수술을하게 되었다고 소견서를 받음. 

2023.05.10

H 보험사에 실비보험 청구함.

2023.05.13

보상과로 넘어갔다는 소식과 함께 심사 중이라고 하면서 계속해서 지체됨.

2023.06.16

제3의료자문 진행 동의에 대한 우편을 보내왔지만 본인은 받지 못함.

2023.07.07~07.18

- 보험사 보상팀 -
보상이 계속 지체되고 심사 중이라는 답변만 반복함.
수술이전에 자궁근종 로봇수술에 대하여 보상이 가능하다는 답변을 받고 수술을 했기에 전화내용을 증거로 받고 싶어서 문의하였지만 "줄 수 없다, 없어졌다" 말이 바뀜.
- 콜센터 민원실 -
2023.04.14일 보상이 가능하다고 했던 콜센터 전화 녹음파일을 받기 위해 민원 접수함.
계속 연락하였으나 열흘이 넘는 시간 동안 민원 접수하고 있다는 답변만 반복함.

2023.07.19

계속 보상이 미루어지며 의료자문을 동의해야 진행된다는 통보에 보험사로부터 제의 받은 제3의료자문에 대해 동의함.

2023.07.27

경희의료원으로부터 자문결과를 받아와 보험금 면책 사유에 해당함.
하지만 보험금을 지급하지 않겠다 이러한 내용의 글이나 말, 설명 또한 없었고, 그저 자문결과만 보내왔습니다. 면책 사유의 내용은 아래와 같습니다.
1. 폐경 여성에게서 출혈의 원인은 자궁근종에 의한 증상보다는 악성 종양에 의한 증상일  수 있어서 자궁근종치료가 아니라 다른 검사를 해야 함.
2. 폐경된 여성에서 3.5cm 크기의 자궁근종은 치료하지 않음.

2023.08.11

수술 한 여성병원에서 주치의 분이 소견서를 한번 더 작성해 주셔서 제출.
보험사와 상담받은 내용의 녹음 파일을 받음.
녹음 파일의 보험사 측 내용을 간단히 정리하였습니다.
1. 자궁근종이란 질환은 실비가 가능하다.
2. 대학병원에서 로봇수술을 진행하면 크게 문제 되지 않는다.
3. 일반병원에서 수술 시 다른 치료와 병행되는 경우가 있어서 더 정밀심사가 있을 수 있다.
4. 자궁근종에 대한 치료법으로만 실행되었는지 여부는 검토될 수 있다.
5. 입원을 하고 치료한 의사가 진단을 제대로 했다면 1억 이내에서 심사되고 있다.

 

2023.09.13

소견서1. 이대목동병원에서 "자궁근종을 위해 로봇수술이 필요했다" 는 소견서를 받음.
소견서2. 주치의로 부터 좀 더 상세한 소견서를 받음.

이전에 보험청구시 이대목동병원에서의 진료기록과 내용을 같이 청구하지 않았던 것을 확인했습니다. 그래서 제출하지 못했던 이대목동병원 진료 및 기록 관련 서류들과 위의 소견서 2개를 같이 다시 보험사에 청구함. 

현재 보험사 담당자 배정 후 어떻게 진행되는지 기다리고 있음.

2023.10.06

손해사정사 섭외.

2023.10.16

손해사정사를 통해 타병원 의료자문 신청.

2023.10.18

보험사측으로부터 제3의료기관 판정 신청.
한양대학교로 의료자문 요청.

2023.10.30

현대해상 보상팀 전화불가.
12일이 지났지만 연락이 없어 통화를 계속 시도하였지만 통화가 되지 않았음.

2023.11.02

의료자문 결과가 나왔지만 결과는 보여주지 않았으며, 일주일 안으로 보험금 지급하겠다고 연락이 옴.

2023.11.07

보험금이 지급하려면 카드내역이 필요하다고 함.
어머님 카드내역을 MMS 문자로 보내서 아마 내역이 접수되지않은 것 같다.

2023.11.10

저희 어머님 보험 보상 담당자가 바뀌었습니다.
보험신청한지 정확히 6개월이 지나서 원래 담당자가 퇴사를 했다는 이유로 바뀌었으며 아래 서류를 요구함.

보험사 측 요구사항

1. 병원에 지출한 카드내역증빙자료
2. 마취기록지
3. 수술동의서
4. 비급여동의서

보험사 의견

1. 아래와 같은 내용으로 4가지 서류가 필요하다.
2. 수술한 병원은 문제가 있는 병원이다. 보험사기를 하는 곳으로 현재 수사 중인 병원이다.
3. 어머님이 브로커를 통해 돈을 받았을 수 있기에 카드내역이 필요하다.

하. 무슨 말인지 알겠습니다.
어머님이 수술한 병원이 보험사기를 전문으로 하는 병원이였고, 지금 현재 수사 중이라는 말도 믿어보겠습니다. 보험사가 보험금을 지급하려면 당연히 조사를 한다는 것도 이해합니다.

근데요. 지금 보험신청한지 6개월, 반년이 넘게 지났습니다. 너무 지급이 안되서 어머님이 스트레스로 일도 손에 안잡힌다고 하시고, 괜히 수술했다는 말씀만 하게 만들고, 그래서 결국 손해사정사분도 돈을 내기로 하고 구했습니다. 이게 지금와서 할말이에요? 그것도 영업일로 따져도 2주일 전에 보험금을 지급하겠다고 하고, 일주일 동안 아무말 없다가 전화도 안받고 담당자가 바뀌고 할 말이 이건가요?

너무 지체가 되어서 미안하다는 말, 오래 기다리게 해서 죄송하다는 말, 그런 말은 배우셨을까요?

일단 요구한 해당서류들은 다 보냈고, 기다리는 중 입니다.
제3의료기관 의료자문 결과도 보여주지 않으면서 서류만 요청하는 이유가 궁금합니다.

또한 갑자기 "보험금을 지급하려면 어떤 말이 의료자문 결과에 있어야한다." 이 이유로 현재 또 제3의료자문기관에 서류를 다시 요청했다고 합니다.

이미 나온 의료자문결과를 고객에게 보여주지도 않고, 상습적으로 전화도 안받고, 보험금 지급을 하겠다고 했다가 다시 카드내역을 요청하고, 병원에 문제가 있다고 하면서 다른 서류들을 6개월이 지난 지금 요구하고, 수상하고 이상한게 한 둘이 아닙니다.

2023.11.21

드디어 약 35일이 넘어 의료자문 회신이 왔음.

아래는 주요 내용입니다.

비정상 자궁출혈이 있었으며, 이는 자궁근종을 인하여 발생한 것으로 판단됨. 따라서 치료가 필요한 상황이며, 환자는 수술적 방법을 선택한 것으로 생각됨.

상기 환자의 수술은 증상 조절을 위해 시행하였으며, 로봇을 이용한 수술 또한 적절한 선택이었다고 판단됨.

2023.11.23

실손보험금 가지급 (1,500만원 중 750만원 입금)
지연이자 14,268원

나머지 750만원을 받으려면 주치의 의사소견서가 또 필요하다고 요구함. (어이가 없네요^^)

2023.11.24

주치의 의사소견서 송부

2023.12.07

실손보험금 지급 (1,500만원 중 나머지 750만원 입금)
지연이자 미지급

2023.12.11

총지급된 금액 1,500만원 이자 190,265원

제가 표준실손보험 약관에 근거해 계산한 보험금의 이자는 823,192원으로 터무니 없이 부족했습니다.

가입된 보험의 약관을 훑어보니 16대질병수술비가 있었습니다. 16대 질병 수술비에서 생식기질환의 3.여성 생식기관의 비염증성 장애 분류코드는 N80~N95 입니다. 2023.05.06에 받은 진단코드를 보면 N93.9가 있어서 받을 수 있는 보상금이 있었다는 사실을 알았습니다.

1. 아무생각 없이 준 지연이자
2. 16대질병수술비 100만원 보상 미지급

위 두가지사항에 대해 어머님이 보험사에 문의를 했지만, 지급된 보험금을 환수하겠다는 협박과 함께 전화를 일방적으로 끊어버리는 사태가 발생했습니다. 저희 어머님은 현재 심적으로 압박감을 너무 느끼시고 계십니다.

정말 화가 너무 납니다.

2023.12.13

결국 너무 열이 받아서 어머님을 진정시켜드리고 지금까지 발생한 개인재산에 대한 피해에 대한 보상과 미지급된 지연이자, 16대질병수술비 보상까지 보험사에 민원을 넣고, 금감원에 민원을 접수하였습니다.

자궁근종 로봇수술 주의점

1. 해당 보험사에게 문의 시 녹음을 필수로 하며 지급이 된다는 확실한 보장을 더 물어볼 것
   저희는 보험사에서 보상이 가능하다는 답변을 들었음에도 불구하고 보험사에서 회사자산이므로 녹음파일을 줄 수 없다고 하며 "콜센터직원은 보험금 지급에 대하여 모르는 직원이 대답한 것" 이라고 하였습니다.
   나중에 녹음파일을 받아서 들어보니, 보험금 지급에 대하여 설명한 직원은 어머님이 자궁근종 로봇수술 보험금에 대해 문의하였을 때 해당 문의에 대한 답변이 가능한 부서의 직원이 확인 후 설명을 해주기 위해 전화를 준 곳이었습니다.
2. 로봇수술을 받기 전 근종의 사이즈가 커야 하며, 요통이나 출혈의 양이 많아 일상생활이 힘들더라도 그 원인에 대한 검사를 추가적으로 한번 더 진행하고 나서 수술을 할 것
   저희에게 안내된 보험사 측 의료자문에 의하면 출혈이 있더라도 다른 악성종양에 의한 원인이 더 클 것으로 예상되기에 출혈의 원인에 대한 검사를 해야 하지 수술을 필요가 없다고 함. 건강검진 때 의사가 수술을 권유했는데 이게 도대체 무슨 이유인 것인지..
3. 환자의 나이와 상태에 대해 확실히 문의하고 진단서 소견서를 받을 것
   보험사 측에 따르면, 저희 어머님이 "50대 여성에 폐경을 한 여성으로 수술이 필요가 없다"라는 자문을 받아왔습니다. 어머님이 연세가 있으시고, 폐경이 끝난 여성이라지만 7년째 크기가 줄어들지도 않고 계속해서 갯수가 늘어나며, 요통이 시작되고 출혈이 나오는데 자궁근종을 수술할 필요가 없다고 주장하는 이유를 저로서는 도대체 이해할 수 없습니다.
4. 대학병원에서 수술하시길 바랍니다. (제일 중요하다고 생각됩니다.)
   보험사에서도 얘기합니다. "대학병원이 아니라면 더 자세히 심사가 들어갈 수 있다" 저희 어머님은 직장 여건 상 자리를 오래 비울 수 없어서 여성병원에서 수술을 하셨지만, 그게 이렇게 화근이 될 줄은 정말 몰랐습니다. 아무리 시간을 빼기 힘들어도 후에 시간과 돈이 두배로 드는 것보다 처음에 조금 눈치 보여도 대학병원에서 수술했다면 지금 이런 일은 발생하지 않았을 거라 생각됩니다. 어떻게 보면 당연히 대학병원의 이름만큼 보험사도 인정을 해주는 부분이고, 하지만 조금 작은 병원이라고 이렇게 무시를 하는 건 정말 아니라고 생각되지만, 저희 입장에서는 어떻게 할 수 있는 게 없다는 점이 너무 화가 납니다. 자궁근종 로봇수술의 비용과 입원비는 대학병원이라고 해서 크게 차이 나지 않는 것으로 알고 있습니다.

 

자궁근종 로봇수술 현 상황 정리

어머님의 보험은 2009년도에 가입한 무배당 하이스타 골드 종합보험 (실비보험)입니다. 6~7년간의 추적검사 끝에 자궁근종이 나아질 기미가 보이지 않아 병원에서 수술을 권유받고 수술을 진행하였습니다. 수술하기 전에 H 보험사에 문의하여 보상이 가능하다는 답변도 받았습니다. 환자의 입장에서는 자궁을 적출하는 것보다 빨리 회복할 수 있으며, 신기술을 이용하는 자궁근종 로봇수술을 택하고 싶은 게 당연한 이치입니다.

보험사 측에서는 사이즈가 수술할 정도는 아니라고 주장합니다. 보험 약관에도 없는 내용입니다. 보험사도 약관에 없는 내용인 것을 알고 있으면서도 해당내용으로 의료자문을 받고 보험금을 지급하지 않으려고 하고 있습니다.

녹음파일에서도 보험사 직원이 얘기하였듯이 해당 질환을 위한 치료 목적으로만 수술을 진행하였으며, 입원도 하였고, 치료한 주치의가 내린 진단이었습니다. 어머니가 로봇수술을 다른 목적으로도 같이 치료를 한 부분도 없습니다.  그래서 보험사에서는 마지막으로 수술의 적합성에 대해 따지는 것 같습니다.

하지만 그 적합성이라는 것도 "폐경한 여성은 수술할 필요가 없다"입니다. 건강검진센터에서도, 이대목동병원에서도, 수술한 여성병원에서도 수술하라고 해서 했습니다. 저희 어머님이 수술해달라고 어딜가서 메달린것도 아니고 어떻게 이럴 수 있나요..  아무리 그래도 이건 아닌 것 같습니다. 어머님 본인이 죄책감에 빠지는 모습을 보는 제가 너무 마음이 아픕니다.

보험은 앞으로 내가 어떤 병에 걸릴지 어떤 수술을 하게 될지 모르고 두렵기에 미리 예방하고 가입하는 것이 아닐까요? 약관에도 없는 내용으로 고객에게 6개월 넘게 개인재산에 피해를 입히고, 정신적 스트레스를 주고 있습니다.

지금까지 자궁근종 로봇수술 실비보험 지급 여부 등을 정리해보았습니다. 저희 어머님은 아직도 보험사와 결론을 맺지 못하였습니다. 혹시나 이 글이 도움이 되시는 분이 있길 바라면서 하나하나 적었습니다.

새로운 내용이 추가되면 업데이트하도록 하겠습니다.
긴 글을 읽어주셔서 정말 감사드립니다.